Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru


DATA MAHASISWA
Nama Lengkap:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
NIK:
Alamat:
Kota/Kabupaten:
Propinsi:
Warga Negara:
No. Handphone:
No. WA:
Golongan Darah:
Agama:
Pas Photo:

File Pas Photo diwajibkan adalah file gambar dengan ukuran tidak lebih dari 1Mbyte.

DATA RENCANA STUDI
Program Pilihan:
Konsentrasi:
Sumber Pembiayaan:

RIWAYAT PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR
Nama Sekolah:
Kota/Kabupaten:
Tahun lulus:

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
Nama Sekolah:
Kota/Kabupaten:
Tahun lulus:

SEKOLAH MENENGAH ATAS
Nama Sekolah:
Kota/Kabupaten:
Tahun lulus:

SEKOLAH TINGGI
Nama Sekolah:
Kota/Kabupaten:
Tahun lulus:

DATA MAHASISWA PINDAHAN / STUDI LANJUT
Perg. Tinggi Asal:
Program Studi:
Fakultas:
Jurusan:
NIM/NPM/NIMAN:
Tahun Ijazah:

DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan:
Dep./Bagian:
Jabatan:
Alamat Pershn:

DATA ORANG TUA

DATA AYAH
Nama Ayah:
Pekerjaan:
Alamat:
Warga Negara:
No. Handphone:

DATA IBU
Nama Ibu:
Pekerjaan:
Alamat:
Warga Negara:
No. Handphone:

Data yang masuk akan diverifikasi terlebih dahulu. Pastikan Nomor WA Aktif. Konfirmasi Pendaftaran pada laman berikut, harap dibaca dengan baik.

Demikian Formulir Pendaftaran ini diisi dengan sebenar-benarnya.